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Questionnaire médicodentaire confidentiel

Questionnaire médicodentaire confidentiel

Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

L’information contenue au questionnaire médicodentaire est nécessaire à la prestation de soins dentaires. Votre dossier dentaire est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé à la clinique et seuls le dentiste et le personnel autorisé peuvent le consulter et y faire des inscriptions. Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Informations dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects


Signature du patient ou personne autorisée*

Vous devez signer le questionnaire

Si le patient est un mineur de moins de 14 ans : le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur doit signer. Si le patient est un mineur de 14 ans ou plus : le mineur lui-même peut signer, ou bien le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur.

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.